事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01179B5D3FCB0796
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１４：３０頃、前医より救急車で当院に転院の為来院する。カルテより点滴が入っていることは認識していたが、内容の把...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FC3FC8CD0054D7B
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
治験Ｃｅｌｇｅｎｅに参加している末梢血幹細胞採取において、機器のプログラムをＭＮＣで行わなければないらないとろ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13C0858C47AAA959
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
カリウム製剤が混注された輸液を輸液ポンプなしで滴下調整した。投与開始直後、同室にいた他看護師に指摘され、輸液ポ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A7E10703B12921A
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
売店に護送するため、車いすに乗り換えた。その際、車いすの酸素ボンベに酸素マスクのチューブをつなぎ、酸素１Ｌ／分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2473EDE2388A8269
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右肺癌にて、ロボット支援腹腔鏡下右肺下葉切除術＋リンパ郭清術後１日目の患者。離床のため、端座位にて清拭後、呼吸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29BE30A394B7F2C6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１９，２０日の２１時から翌日６時まで夜間ＳｐＯ２モニター装着の一般指示があった。２０日の準夜帯で装着をしておら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H345A41385D3E0E0B
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１１時にダラキューロ皮下注射を実施した。モニター装着の指示があり、直前に装着し、デバイスで連携したが、セントラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E8C6332913B6DDE
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は術後１４：３０頃帰室した。患者にフットポンプ装着の術後指示が出ていたが、帰室時には健側の下肢にしかフット...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H517A1D6C70E761E2
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
第１アンギオ室でＰＩＣＣ留置の患者。酸素経鼻５Ｌ／分投与中であり、検査室から退室する際に検査室の酸素チューブを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H73C50E8E785F5932
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時に透析中の内服タイマー設定を失念したが、担当看護師が発見し、内服忘れには至らなかった。
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