事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
159件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0071CA73190D79E0
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
低血糖性脳症で意識レベル低下している患者。就寝前のペン型インスリン皮下注射を行った後、皮膚表面が濡れており、イ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00A765224A7ED55D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後薬の配膳忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01474FA7D590CD2E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エルカルチン6錠分3で内服する物であるが、日勤が分薬したときは、昼と夕にエルカルチン1錠しか、入っておらず、昼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01DA3F66440D7107
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
訪室時、「朝の薬一つ飲み忘れてるかもしれない。昨日の朝は飲んだ。」とフォシーガ錠の薬袋を見せながら報告あり。2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H036EC5332B97561D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃カテーテルからインクレミンシロップを投与する時に接続が外れて、薬液こぼれた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H048B4AB6361BFD6D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ネフローゼ症候群に対し、プレドニン２０ｍｇ／日、ネオーラル８５ｍｇ／日を内服中の患者。高齢であることや手指高緻...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H060EE408472B0C99
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８／３０、内服レベルＤ管理患者の経管での夕食後薬を投与し忘れた。夕食後薬にアスパラカリウム散とサムスカ顆粒があ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H062D12A956B4D7E5
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14時21分頃、ダラザレックスを3段階で流速アップし、投与する予定であったが、完了でアラームが鳴ってきて対応し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09BAE3A6A926E68C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はレベル４で内服管理をしていた。当事者は９／１４準夜帯で受け持ちをしていた。９／１５の日勤帯の看護師が処方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CBC2277043DE5E7
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生食２２ｍｌ＋フロセミド２０ｍｇ２ｍｌを１．０ｍｌ／ｈにて投与している患者に対して看護師Ａが１５時００分にフロ...
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