事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01477E772170396E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
6月21日の就薬を与薬し、内服するところを確認したが、22日の朝にレキサルティ2mg1錠を看護補助者が布団の中...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02CAAD3483DF59C5
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤帯で院内処方の欄を見ながら、配薬BOXに配薬されている薬の確認を行っていた。リーダー看護師とともにダブルチ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0364A2A952DAAD4E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0433FD59256FD0E2
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤者が夕分の薬を配薬カートから出す際に、昼の内服薬(カルボシステインとレバミピド)が残っていることに気が付き...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H065FC174F080B9D8
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
1時分の抗生剤実施忘れを次の勤務者に指摘され発覚した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H072F9E849E131A61
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
外科手術後、ICU帰室した患者。 13時帰室しており、昼分のスライディングスケールの指示が入力されていたが、入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H081510CB7B6541C8
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は毎食前に血糖測定しインスリンスケールでインスリンを注射していた。本日、昼食前の血糖は215mg/dlでヒ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08B5A2FF33EBF369
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
食事が再開されたにもかかわらず食後の14時に血糖測定をし、食前の血糖測定を実施しなかったインシデントを起こした...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H093F1D50C2393F39
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬 胃瘻からの注入
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0959B9D8745F505E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬