事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H009A42B128AA2A25
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳出血後リハビリ目的にて入院中の患者。【向】アモバンの内服あり。12月28日分を準備しようと思ったら、薬袋の中...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H015D9735245EB404
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
4月4日の夕方の薬準備時にフロセミド、アルダクトンの処方とGaiaの指示があっておらず確認したところ、4月3日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04A45C0D268175C7
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
6日分の内服薬を確認し薬袋の残数を確認したところフロセミド20mgのみ残数が多かった。「飲み忘れたかな。私昨日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A543FC4086614D5
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
呼吸障害と炎症反応上昇のため、抗菌剤をVCM+MEPMにエスカレーションすることにした。医師1がVCM投与良を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C7E768643C62B1A
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬を確認中、メトホルミン4錠分2の指示にメトホルミン2錠分2で準備がしてあった。赤ラインは4錠の所だけに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H152C0BD4443C011E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の点滴オーダーの変更あり、看護師Aにより取り揃え、看護師Bにより混注がされた。受け持ち看護師Cがオーダー内容...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19E75B8296548DA6
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
虫垂切除後の遺残膿瘍形成疑いで入院加療中の児。10/10の夕分の配薬時にクラバモックス小児用配合ドライシロップ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AB1747D042FAD7E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
転棟先の看護師が夕食後の配薬をする際に朝食時のエリキュース1錠が薬袋に残っているのを発見する。転棟先の看護師が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E83D074C7C8C368
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤で朝の内服薬を処方箋と確認をしていたらリファンピシンカプセル1回3錠とあるが1錠しかじ準備されていなかった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2DF765A6E23F27F1
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/3の17時過ぎに、12/4朝から翌週火曜日までの朝食直前のメトホルミンとミチグリニドを、処方箋を見ながら...