事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01DEACDAEC90EAC7
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方内容は小児の錠剤粉砕や秤量散剤がメインであり、当事者（１）はその中のヒート製品の散剤であるプログラフ顆粒の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C1CC42F3C89BC6C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2021年5月29日夕方、点滴更新の際NK1号輸液500㎖にナイロジン10㎖を混注...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C9762007AD62097
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
施設への退院の患者。家族のお迎えの都合で8時30分の退院。退院時に処方された退院処方を薬剤師が渡したが、退院後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E5EA3CFDFDC4822
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3時頃、7/4ヘパリン5千単位皮下注謝2回目の実施が無いことに気づきスタッフ2人で薬剤を探し、病棟入り口に置い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F3E97F7D16931D5
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
0時に夜勤で投与する点滴を照合していた。 5時点滴でソルデム3A500mLにリンデロン2mg1A、ネオファーゲ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D37076809A18897
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日開始のPL配合顆粒の処方を調剤し忘れた。病棟より薬がない旨の連絡があり発覚。部門システム内に未調剤のまま残...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H797EAE4FD5EEDE23
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5/22 18時すぎに注射処方を受付したが特に新規処方はなかった。 5/23 処方分のアクチット輸液が調剤され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8C5E6508E271F5DA
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フリー業務であり、朝の点滴作成を全員分おこない、冷所のリンデロンを見落として作成していた。リンデロンが混注され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB36CDBF92C789AB0
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１８時からの生理食塩水１００ｍｌとソル・コーテフ０．５Ｖをミキシングする際、日勤帯使用後に分注して保管してあっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB6EA2E3798C5AF27
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7月24日にて原発性女性不妊症の治療目的に処方されたブセレリン点鼻液0.15%を2瓶で調剤するところ、1瓶にて...
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