事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01BDBB7027B95A69
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
アレルギーの確認が出来ていない患者に使用する器械の準備(展開)中、他の患者の器械準備でラテックスに接触してその...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D2F8F54D1713A19
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術開始前に、器械だし看護師が医師に確認した上で内視鏡スコープを清潔野で受け取ったところ、始めから内視鏡スコー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F1E6045500E9C2C
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術の麻酔記録を入力する際、誤って違う患者氏名を選択して記録をはじめてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12E94AE84BC30753
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
睡眠時無呼吸症候群の患者に対してCPAPを導入した。しかし処方箋に指定機種名を記載しなかったため、業者による機...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H145E6856C9C36AAD
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者入室5分前に担当医師より手術前に尿カテ挿入実施のむね伝えられた。入力はなかったため必要物品の準備がされてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E23B1A85E4F1DFE
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者さんが転院予定であり、今後の当院での透析が不要となるため、今後の施行指示を削除した。 その際に、施行予定の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20122C90456A8ED5
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
8/5(木)16:30頃、借用器械内のピンが入っているパックに異物が入っていると、手術センター副師長より報告を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2330526BF5212FA8
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
3/10の8:30頃、単品器械「オリンパス10mm0°スコープ」と、単品器械「オリンパス5mm30°スコープ」...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H283BC84C7A200186
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
da vinciの通信用LANが誤ったLANポートに接続されており、正常に通信できない状態で当直者により前日準...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28B4BDF777DE5896
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素ボンベの脱気ができていない。