事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
86件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0689A3F4E9E7D07B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９／２８に使用したフェンタニルの残薬シリンジの返却忘れ。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A0B9DEF1FA1135E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11時03分に輸液本体の更新のため放湿した。11月28日11時分から流量が40ml/hから20ml/hに減量と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A543FC4086614D5
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
呼吸障害と炎症反応上昇のため、抗菌剤をＶＣＭ＋ＭＥＰＭにエスカレーションすることにした。医師１がＶＣＭ投与良を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B694C6EF25D577F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＶカテーテル ルートの閉塞
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FBEE2E45F88A2FC
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム３ＡＧに１０％塩化ナトリウム注２０ｍｌとビタメジン静注１Ｖを混注した点滴の急速落下あり。４３ｍｌ／ｈで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23143E4DBE2E68B4
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1月27日23時、点滴更新のため訪室した。持続点滴は23時まで輸液ポンプを使用し投与速度80mL/Hで投与され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23C19EE674668D05
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴の急速落下。ＣＶより４０ｍｌ／ｈでソルデム３Ａ５００ｍｌを投与中。１７時頃に滴下が悪く、ルートをフラッシュ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H240E0954E435586B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２時のｉｎ／ｏｕｔバランス測定の際、計算間違い・見間違いにてマイナスバランスに転じていると勘違いした。一般指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H263B84CCC093F6AE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴の流量間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A96D2DA0C376C7E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＰＩＣＣよりラステット投与中の患者に対して、メロペネムを同一ルートから投与を行った。一般指示には抗生剤の同時投...
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