事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
106件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H006E295865F2D882
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エスポー注射を皮下注する患者が複数にいた。同一のワゴンに複数人のエスポーをおいてＧＣＵを回って順に接種していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0071CA73190D79E0
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
低血糖性脳症で意識レベル低下している患者。就寝前のペン型インスリン皮下注射を行った後、皮膚表面が濡れており、イ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0464C3543C4B3618
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オキファスト持続皮下注射中。呼吸困難時の早送り実施の際に、シリンジ交換が必要になりポンプにセットを行おうとした...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H072F9E849E131A61
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外科手術後、ICU帰室した患者。 13時帰室しており、昼分のスライディングスケールの指示が入力されていたが、入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H081510CB7B6541C8
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は毎食前に血糖測定しインスリンスケールでインスリンを注射していた。本日、昼食前の血糖は215ｍｇ/ｄｌでヒ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H083EA2298C2EDEC1
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リウマチ患者の注射と他疾患の整形医師の受診が同日にあった。注射オーダーを出した医師の受診はなく、研修医の注射問...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08759534EF5B71E6
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
帝王切開術術後５日目の褥婦であり、血圧高値のためニフェジピンＣＲ錠２０ｍｇを朝・夕食後に内服していた。医師から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08B5A2FF33EBF369
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食事が再開されたにもかかわらず食後の14時に血糖測定をし、食前の血糖測定を実施しなかったインシデントを起こした...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C283FCC028A37DE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
毎食前血糖測定でスライディングスケールのある患者。昼食前の血糖測定にてスケールアウトしており、インシュリン注射...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DD7939C9305D3B6
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師は不穏時の指示としてコントミン筋注25ｍｇ0.5管を出していた。夜勤の担当者は患者の不穏があり19：05ダ...
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