事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
112件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01DEACDAEC90EAC7
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方内容は小児の錠剤粉砕や秤量散剤がメインであり、当事者（１）はその中のヒート製品の散剤であるプログラフ顆粒の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0220F82437393228
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
監査が終了した２人の患者の薬を同じく輪ゴムでまとめて病棟へ払い出してしまった。病棟看護師が気がつき、患者へは渡...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0346A953B40DAB28
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来処方でボンビバ錠の所、同効薬であるリセドロン錠を誤って調剤。 監査でも見落としてしまい患者へ薬が渡り、患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H063E7B4DB8103D4F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２／１８、化学療法にて制吐剤デカドロン錠０．５ｍｇ １６錠／化学療法翌日・翌々日（２日分）の処方の所を２１日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07A80A596AE53227
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２／４の退院処方でラコールＮＦ配合経腸溶液４００ｍＬ／袋を４袋／日、１０日分で合計４０袋が処方されたが、誤っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H083A4233C5090766
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ベタヒスチンを調剤すべきところをベポタスチンのピッキングした。鑑査時にか発覚、患者には正しい薬が渡った。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A5DAE0322D60E43
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後にパンテチン錠１００ｍｇと酸化マグネシウムの処方があり、一般指示には酸化マグネシウムのみスキップ可の指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11C636F85E111006
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
漢方内服中の患者。1包分1 2日分の処方であり、漢方は合計2包で良いが、6包あり。 病棟薬剤師へ報告し4包返却...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H139CB567908203ED
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８Ａ入院中のＡさんのイグザレルト１０ｍｇを７錠（１錠×７日分）のところ１０錠（１錠×１０日分）で調剤した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16CF9A861EF9C869
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方箋と薬剤が合っているかを照合したところ、アローゼンの処方箋は0.5gを2包、5回分であったが、上がってきた...
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