事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H006FEC06A6C60D35
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
10月25日(日)に退院した患者の麻薬処方箋が無いと薬剤部より報告を受け、退院時処方と一緒に伝票もお渡ししてし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A5EFBDD52947F0
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/21に入院し、4/22に全身麻酔下で白内障手術予定。 16:12に持参薬処方を確認。薬剤を整理し、準夜看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04B70D0ACA759F9F
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
予約があったが予約がされていないと判断した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H092A1B3031F56547
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方確認
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B3A2C041CF5988A
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/20に緊急入院となった患者。入院時に常用薬の持参はなく、おくすり手帳のみ持参されたため、その情報を元に持参...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B84E082910C743D
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
湿布3袋調剤時、誤って4袋で調剤し監査時別の薬剤師に発見
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H183D28E7334B99B2
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/16まで定期処方あり、8/17‐処方切れだったが、8/18‐処方が出ており、8/17の1日分の処方が抜けて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H229836E21EEBFA56
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
K高値にて日勤帯でDrよりグルコンサンK中止の指示あり。日勤リーダーから薬剤師へ返品処理を依頼する。夜勤帯の内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2562CBD95D55635F
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
鑑別報告書作成時、ツムラ抑肝散エキス顆粒を2.5g(=1包)分1朝食前で入力すべきところを、7.5g(=3包)...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2730C8FECF6B28A1
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/29退院患者へ持参薬の中止薬を返し忘れた。