事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H072E9753063A8030
報告年:2021
事例の概要:その他
事例の内容
化学療法中。シスプラチン交換後のダブルチェックに行くと、薬液が混注口から漏れている。追加ルートを穿刺し漏れを止...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EDCD4EF819D8775
報告年:2021
事例の概要:その他
事例の内容
第二アンギオ室で次検査患者Aを待っているところ、車いすで本患者Bが来た。顔を見て次検査患者Aと勘違いし、第二ア...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14D99BCF290724ED
報告年:2021
事例の概要:その他
事例の内容
本日初回の化学療法であり、左上肢保温し、スーパーキャス22Gでルート確保し4本のうちの1本目を開始する。初回で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D38E437601765A4
報告年:2021
事例の概要:その他
事例の内容
当患者のCD-Rを他の患者へ渡してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F9793CAEB3C104E
報告年:2021
事例の概要:その他
事例の内容
患者間違い:心電図 救急隊による心電図送信
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D552AB7A2CF88AF
報告年:2021
事例の概要:その他
事例の内容
看護師は医師へ患者Aの指示を指示簿に入力依頼の電話をした。その際、医師より「患者さんの家族は来られましたか?」...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E961E637764A95A
報告年:2021
事例の概要:その他
事例の内容
病棟から調剤室へ一包化の依頼が記載された指示簿のコピーと薬が搬送されてきた。指示簿のコピーに記載されている患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H332E05027583F898
報告年:2021
事例の概要:その他
事例の内容
電子カルテスキャンを患者間違いで取り込み。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A1EB4C80C31606F
報告年:2021
事例の概要:その他
事例の内容
A患者の容体急変し、主治医へ連絡した。その後、家族 へ連絡するため連絡先を確認しようとカルテを開いたがB患者の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3CA24FCD79D579BA
報告年:2021
事例の概要:その他
事例の内容
当該患者のカルテ確認中に他患者の件で話をしており、そのまま当該患者の医師宛に黄棒を立ててしまいオーダーが出た。...