事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09C933732C51ACA4
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者Aの体重をスマートデバイスより患者Bのカルテに入力した。翌日、他看護師が患者Bの体重が12.6kg減ってい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A6133C037E2F788
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
2021年10月4日午前11時50分頃、スタッフが患者Aの配膳をしたときすでに患者Aは主食のみ食べていた。食札...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F53B5B9BBBA4674
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
夕食配膳時に、患者Aの名前を確認せずに、ベッドをギャッヂアップし、準備をしていた。他の看護師が他患者の配膳中に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2380082DE40B5D9F
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
朝に食事が病棟に上がってこなかった。同室者に似た名前の人が入院しており、昨日夕方ICU入室時より禁食の指示にな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25EEBB2C4DF37331
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
胸腔ドレナージを留置予定の患者がベッドの昇降が容易になるように同室内でベッドの位置を交代した。患者Aが患者Bの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28CFB1C6EC811E86
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
透析には車椅子で行ったが、車椅子は病棟に持ち帰っており、車椅子を持って迎えに来るように連絡があった。透析室に行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A867EB87CEB75D7
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
音がしたため、見ると壁際に側臥位で転倒をしていた。呼びかけに反応なし。口をかみしめている。唾液の貯留有り。側臥...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31E2D9A3BC9B136E
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
検温のために6人部屋を訪室。部屋の前の掲示板で患者のベッド番号を確認。再度患者のベッド前で名前を呼び訪室しよう...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3422554E3E8D6ADF
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
10時頃に両親の面会があり母乳の持参があったため、ミルク量を確認し、持参した冷母を全て解凍した(10パック程)...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H389DA39DA5C3C0A2
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
袋に名前が記載されていない冷凍母乳があり、Bの患者ラベルが貼られた空箱の下に落ちていた。袋を開けて名前を確認し...