事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01A3C632AD70A0E6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始して２時間経過したくらいで１０時３０分の血圧測定をした後、供給装置がある機械室でＡタンクに入れるＡ剤の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H183C1230F206E59C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析後にV側ラインから注射を入れる。その日のフロアリーダーが透析中に配薬している。 その配薬をメンバーが2人で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E23B1A85E4F1DFE
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者さんが転院予定であり、今後の当院での透析が不要となるため、今後の施行指示を削除した。 その際に、施行予定の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H218A12B679FD943C
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始後の抗凝固薬投与量がいつもより少なかったため、血液透析回路が凝固してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H271B8363AF177DC6
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
対象患者は透析中であった。医師の指示によりその患者は低血圧のため透析開始時と透析開始3時間後にアメジニウムを1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28CFB1C6EC811E86
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
透析には車椅子で行ったが、車椅子は病棟に持ち帰っており、車椅子を持って迎えに来るように連絡があった。透析室に行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34C8BA52F8050A8A
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
メンテナンス作業後に時刻設定を忘れたため、コンソールが一時使用不可になった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40F27FFC1D504E0D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自分が透析の準備中（プライミング時）、前日準備の抗凝固剤をそのまま確認不足で、接続してしまった。担当列の看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C67EC8E0FE59F9F
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
７／２８に補液ポンプ制御不良警報の報知発生があり、当日に業者に連絡を取り該当する原因を想定し、解除ができた。７...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C7795D7DACD57D0
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過剰投与
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