事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0629F884D1ECAF9F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退室時、当該患者の内服の中に他患者の内服が混在した状態で病棟看護師に渡した。その後病棟看護師より連絡があり、上...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35E4304BEA1767B0
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
7／11 14時30分AMIでIABP挿入しCCU入室。夜勤で申し送りの時もへIABP設定確認しヘリウムガスの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58EE495DE66A6563
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プレセデックス４００μｇ／生理食塩液４６ｍｌを７ｍｌ／ｈｒで投与の指示であったが実際にはデクスメデトミジン２０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6579661699070743
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
訪室時、ＣＨＤＦ回路から液漏れしていることを発見する。ＭＥに連絡、コッヘルを使用している箇所から液漏れしている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H77E586509D4F3FF5
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緊急で気管挿管を施行することとなり、医師より口頭で指示を受けた他看護師より依頼され、鎮静剤の作成を行ったが、濃...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8154DB413B4E31B7
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５／１７にＡＶＲ施行した患者。５／２４、当事者は朝の内服薬を処方箋、看護ワークシートで確認した。リンゼスの服用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H96368428DC56E248
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
電子カルテの有害事象に「アスピリン系」と記載があったが、医師よりアスピリン末が処方されており、前勤務帯で１回分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H990713A8E88349B5
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１１／１７、５時頃一時ペーシングの側管ルートに異常がないことを確認した。その約１時間後再度訪床したところ、側管...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H99F3D2CE24884FDD
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者観察は12時15時18時におこない、ME機器確認も同様におこなっていた。日中にIABPの設定変更の指示はな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9CD95ED7BBC2E25C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕分のアムロジピンを配薬時、床に落とし紛失した。ＣＣＵ当直医師に報告し再処方となる。
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