事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H009A42B128AA2A25
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳出血後リハビリ目的にて入院中の患者。【向】アモバンの内服あり。12月28日分を準備しようと思ったら、薬袋の中...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00EDAFD64335E4E5
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
持続点滴が変更になり、取り揃えをしたたため、混注して欲しいと取り揃え者から依頼があった。 ポケットチャート、ワ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H012EFFED60080C3D
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
蜂窩織炎にて入院の患者。朝夕食後にミノマイシンの内服があるため、酸化マグネシウムは昼と眠前の内服となっていたが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05455BB30ED2BD44
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方箋には頓用と記載あるが、薬袋には記載されていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H054CD42F80E923DC
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素ボンベが脱気されていなかった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06F0ACA1AA006A28
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
腰椎椎間板ヘルニアで入院中の患者。 透析日であり、夕食を19時に延食。受け持ち看護師が夕食配膳しようと病室に向...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H070D78C87E853DE6
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
血液製剤の製剤番号シートの破棄
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H072FAF0A158DC323
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼の内服薬の確認の際にマグミット朝・夕分2だが、昼にも準備されていた。ダブルチェックで確認し、昼の分をのけた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A9F412EFBFF4B0D
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌日の内服を準備中、BOXの中に処方にない薬が入っているのを発見した。誰のものか不明なため返納した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B71515EC1AC0287
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/1癌性疼痛が増強傾向であり、「オキシコドン注20mg+生食46ml」を2.3ml/hrに増量した。次回麻薬...