事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
36件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B8B37E9A7097030
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者のセンサーが鳴らずに車椅子に座っていた。センサーのスイッチはONになっていたが鳴らなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E7106B8432758C3
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急外来でアナフィラキシーに対し治療中、入院準備進めるため病衣へ更衣していたところ、ストレッチャーの頭側がガタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H175B928D67220907
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
IABP／PCPSが駆動している患者。フォロー看護師がPC画面で設定を確認し、私がIABP画面を確認し誘導が心...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17D5AB0A13B66ADF
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
訪室時離床センサーのスイッチが切れていたのを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H191A2F15F98E076A
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
発熱、SPO2低下あり搬送されてきた患者。酸素化不良のため酸素経鼻１L開始していた。放射線科より胸部CTに呼ば...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D8F4844C64E8641
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
検温時、センサーが鳴り一時停止ボタンがないセンサ＾-であったため、とっさにスイッチを切ってしまい、スイッチを入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23B26C5103E41A87
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
その日膵頭部腫瘍切除術（PD）を朝から実施していた。私は遅出勤務であり、器械出しとして１８時半頃日勤者と交代し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CE615CB5B728825
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
居残り勤務者よりワニ口クリップコードの本体への接続部分が破損していたと連絡を受けた。 展開前、展開時に滅菌袋の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E50AFA0D9F86B95
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は外来化学療法室で多剤併用療法を受けており、CVポートより点滴投与を行っていた。薬剤部から48時間持続投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A29978A96614E64
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
環境整備のため訪室するとセンサーがOFFになっているのを発見したため、ONにした。
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