事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
95件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00B84EA972F4424E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アクテムラ点滴静注用80mg 4mLを２V注文するところ、１Vしか注文しなかった。 外来で投与する際、看護師が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0728FF28866ADFDF
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食直前に3錠ずつ内服されている患者様。与薬担当の 看護師より2錠しか配薬カートにセットされていないと 連絡が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07A98AB783DC2965
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤者に朝食内服していないことを報告受ける。 515‐1、515‐4の食事介助をするために一つのケースに一緒に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H088B53FF483D1E2B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プレドニゾロン（5）1．5T／日を調剤すべきところにチラーヂンのPTPを調剤してしまった 半錠予製はプレドニゾ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0984040228F0863E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
小腸穿孔再手術にてICU緊急入室。22：15帰室。 術後持続点滴オーダーなかったため主治医に報告。麻酔科依頼予...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C1C9B9CAAF60461
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
調剤者（１）が血液製剤のアコアランの１８００ｍｇ１Ｖの処方を間違えて６００ｍｇ１Ｖを払い出した。その場で、監査...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CCCFD1A7B10CAC3
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9：30栄養課より患者のお膳に未開封の薬が載っていたと病棟まで持ってきてもらった。患者の与薬シートにて確認後内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EC23E927EC81ECE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8月14日の夜勤帯で起立困難にて入院となった患者。持続点滴中であったが、夜間の入院であったため、医師指示の注射...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11037456965F0079
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２／１０緊急入院された患者。入院時夕食後薬としてリクシアナ３０ｍｇ１錠分１夕食後が３日分処方された。当事者（２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12F2867DB3B658AD
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
L4圧迫骨折で11／26BKP予定となり、11／22入退院支援室へ来室。（休薬指示なし） 入退院支援室でお薬手...
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