事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0984040228F0863E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
小腸穿孔再手術にてICU緊急入室。22：15帰室。 術後持続点滴オーダーなかったため主治医に報告。麻酔科依頼予...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H175B928D67220907
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
IABP／PCPSが駆動している患者。フォロー看護師がPC画面で設定を確認し、私がIABP画面を確認し誘導が心...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F758A9A0D6CF0E1
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者はリーダー看護師。新人看護師に依頼され、ディプリバンの更新の準備・投与を行った。 新人看護師とペアの看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H385D2FD8577E123B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
うっ血性心不全で入院した患者。 昼食後内服薬の残薬がないか、配薬カートをチェックしていたところ、患者の配薬カー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B64B612F65431BB
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス いつの事象ですか？5/15？ カルテで検証できません
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6CA2568782620BEF
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
リードの逸脱によるペーシング不全
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H80B4C51A98FF93FA
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
献血ポリグロビンＮ５％静注５gを１回／日投与のオーダーあり。16：00看護師Aは、薬局から払い出された翌日分の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8854F914B9A2528E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖管理をしている患者。血糖値を測定し、インスリンスケールにてヒューマリンＲ２単位を皮下注射することとなった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9A89CB29C18B9B8C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ミニトラック挿入の準備をおこない、医師に局所麻酔剤の1％キシロカインシリンジを清潔操作で渡す。その際に医師には...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA7EB0657C28F5F7E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右下咽頭癌術後の患者。 循環器用薬を微量で３剤程投与していた。そのうち、２種類は高濃度投与であったため交換時に...
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