事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
174件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF72A0ADB35999C49
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院処方とし、鎮痛剤が処方されていた。内容と氏名を確認し、患者に手渡した。しかし、他患者の薬袋も重なっており、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB0B0A0333133EEFF
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腰椎前方後方椎体間固定術の器械出しであった。術前・術中・術後のカウント時にリュウエルのネジがあるのは確認したが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H779B05772689F9F9
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
4／23 15：30頃、大腿の骨折間欠的手術の際、手術で使う機材などが用意されている清潔野に、手袋を不潔のまま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H191A2F15F98E076A
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
発熱、SPO2低下あり搬送されてきた患者。酸素化不良のため酸素経鼻１L開始していた。放射線科より胸部CTに呼ば...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H728DBE29C8094135
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は毎週水曜日にフォリアミン錠を内服していた。●／22（月）20：30患者は翌日●／23（火）朝分の内服を準...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDDC7D5ED140E12F1
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はオキノーム散2．5mgを頓用で内服していた。●／5 8：30看護師Aはオキノーム散2．5mg1包を与薬し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA7EB0657C28F5F7E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右下咽頭癌術後の患者。 循環器用薬を微量で３剤程投与していた。そのうち、２種類は高濃度投与であったため交換時に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12F2867DB3B658AD
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
L4圧迫骨折で11／26BKP予定となり、11／22入退院支援室へ来室。（休薬指示なし） 入退院支援室でお薬手...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA442EFB8E1233F55
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院処方でプレドニゾロンを処方する際に4日後に内服量を減量するように処方した。 6錠4日分のあと、4錠4日分を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07A98AB783DC2965
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤者に朝食内服していないことを報告受ける。 515‐1、515‐4の食事介助をするために一つのケースに一緒に...
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