事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DCB948D8C74E8EF
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
誤配膳 ムース食⇒ブレンダー食主食 摂食嚥下介入
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20E95F5F3CF50F53
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
他患者より吐いているようだと報告あり。トイレで嘔吐している音が聞こえ声をかける。「大丈夫です」と話しなかなかド...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H59A6DCB30C2CEDD7
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
6／30に転入してきた患者。センサーコールあり車椅子移乗見守っていた。右手で床頭台を持った際に床頭台にストッパ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H68B8C7909BAE82F3
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
患者X：左大腿骨転子部骨折の骨接合術後に入室中の患者。JCS1であり嚥下に問題はない。食事は配膳のみで自己摂取...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D4602784A928814
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
もともとADL自立している患者である。ERCP時に鎮静剤使用していたが5時間経過しており意識レベル清明であった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8DD25C6B0831B177
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
夕食後薬を患者のベッドサイドにて渡し退室。カートに薬が残っているため、誤薬しそうになっていたことに気がつく。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA8493EE27028C7A5
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
患者は下腿浮腫強く、酸素投与必須で歩行や立ち上がりが出来ない状態であった。入院時はADL自立、見当識障害などは...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB56E6F74A5D516F1
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
異物混入
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB7CB5C48C774D5B6
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
左大腿骨転子部骨折で入院中の患者。認知症、難聴あり、OPE後8日目。2人部屋入院中。自殺しようとしていた とこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF08C9117B8DD1675
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
11/17 4：40 物音がしたため訪室すると、患者本人が床に仰臥位で倒れているのを発見した。 全身状態の観察...
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