事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09E8AA97B2CA52E6
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食前薬のツムラを貼っている台紙が患者Aと患者Bのものが入れ違っていた。患者Aも患者Bもツムラを内服しているが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EB4432A6230DAF4
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8／23入院の患者、入院前より朝食後にアルファカルシドールを内服していた。入院後よりフォルテオ処方あり開始とな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DE2E593DFF07568
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
TACE出棟後に、医療安全推進部より連絡がありフルマリンを持参していることが発覚した。TACEでは、レボフロキ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E7A7C6EF345C37D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右殿部から右大腿にかけて帯状疱疹が出ている患者に対し、ゾビラックス点滴静注用250mgを大塚生食注2ポート10...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3819D31AC18D6E87
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アムロジピン5mg1錠内服開始した患者。お膳の蓋に薬を置いてほしいと言われ、カロナール300mg1錠、アムロジ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H412EFBF1F64BE06C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緊急入院OPの患者。OP後のDIV一式病棟にくるが、OP後のDIVをつないだあと、抗生剤を片付けているとパンス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5724CEC63986FFF4
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
PEG注入前におむつ交換し、お尻ふきを片付けようとしたら、内服の入った板があたり床に落とした。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H756D033A5F4A1C8B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Aの朝食後薬を確認中、患者Bの食直前薬が入っていることに気がつく。昼・夕食直前薬も同様に患者Aの配薬BOX...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7C5A0AB92755566A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10／3の11：00頃、コロナワクチン接種会場であるA・B会議室で、コロナワクチン接種のために混注係を行ってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H935ECA65D38C4F6E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
栄養注入を経鼻から3回／日実施中の患者。内服薬は朝と夕にあり。日勤帯11時頃に部屋持ち看護師が忙しかったため、...
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