事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04605ABE78BB8CF4
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
左上葉肺癌による呼吸状態悪化で挿管管理中の患者。深夜帯受け持ち実施中、4：00頃から声漏れがあり、Spo2：8...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F5FFD9F666E8B61
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
脳梗塞で入院した患者。入院が昼からであり、ラジカット、キサンボンの点滴治療が夕方から開始したため、２回目のラジ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22BAC27FA77020BE
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
TAVI手術の外回りをしていた。手術終了し、患者についた消毒液を清拭していた。頸部のラインを確認していた際、C...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B58F6D3F742ECCF
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
抗生剤を1日3回（6時14時22時）で実施している患者、担当看護師が22時に点滴を実施した。ルート確保した際、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D7B93D2B64CC252
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
13時頃記録をしながらモニタリングしている際に、A圧波形が出ていないことに気づいた。 手首の角度でなまっていて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7E55C09221AA3CBA
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
CVC挿入している患者のルートが逆流防止弁から外れており、輸液が床に垂れていた。白ルート、青ルートともにはずれ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9836015370C5FBB7
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
末梢点滴施行中の患者。自己抜去予防のため包帯で刺入部の保護を行っていた。午後の検温時右下肢点滴刺入部の確認を行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB8D09B5FAFC1A226
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
切断・破損？ 破損があったかどうか確認はしていますか？
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF3C97E8D38D9A38E
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右前腕にPICC挿入されており留置物に対して理解ないため、両手ミトン、体動センサーを付けていたが体動センサー作...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFCA26A927A83F554
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
閉塞：痰 交換期間の変更 呼吸チームに看護サイドの対応提案
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