事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08ED1D5F38D0A857
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
前日のカンファレンスで中止することになっていた導尿を実施してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B8257662F551181
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
管内を輸液で満たしていない点滴をライン各保持に渡された。以前にも同様の事案があり当事者も同一であったため警戒し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22827F191820AAB4
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
肺扁平上皮癌術後再発に対してPembrolizumab投与中の2020年秋に、膀胱癌疑いと診断された女性。膀胱...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A89BBA7B5974C54
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
13：30 CVカテーテル留置。／施行者：主治医・補助：他病棟応援NS 留置後、レントゲン撮影。画像確認後、主...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31AB6A7EDC7E85D5
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
透析患者の重症肺炎にて挿管管理中の患者様で主科より当科へ気管切開の依頼あり。全身状態不良であり手術によるリスク...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H376768B1647DC26D
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
右橈骨プレート固定の間接介助をしていた。手術開始前に主治医より「遠位設置のナローを使用する」と言われ、インプラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B0B0AD388B7C490
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
2021年5月26日（水）に胃癌に対して腹腔鏡下胃全摘手術施行、胃全摘を行い腹腔内での吻合の際に縫合不全があっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CC19F7D0A055A75
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
イレウスの患者に対し、クラッシュによるｍ全身麻酔の導入を行った。 輪状軟骨部を圧迫するための目印を頚部に記し、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H56A2BE27A92FD981
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
D‐ダイマー高値のため床上安静中だった患者に対し車椅子移乗実施。移乗後、詰所にいた看護師に安静度について指摘さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H68B20B552CEE79F3
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
静脈ライン確保時にプライミング未実施（エア抜きが全くされていない）のルートを滴下しかけた。介助の看護師（当事者...
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