事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
39件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0645220A4DA2746E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腎血流量量増加目的で、医師がドパミン塩酸塩点滴静注液600ｍｇを２ml/hでオーダー。看護師2名は、初めて使用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0734670292037577
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オキファストの投与スピードの間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09E8AA97B2CA52E6
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食前薬のツムラを貼っている台紙が患者Aと患者Bのものが入れ違っていた。患者Aも患者Bもツムラを内服しているが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AC3594150C33E72
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アクラシノン注・キロサイド注の2剤の抗癌剤を調製後、監査時に2剤のラベルシールが逆に貼られていたことに気付かず...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EB4432A6230DAF4
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8／23入院の患者、入院前より朝食後にアルファカルシドールを内服していた。入院後よりフォルテオ処方あり開始とな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H147248060E0D757E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
交付方法の間違え
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DE2E593DFF07568
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
TACE出棟後に、医療安全推進部より連絡がありフルマリンを持参していることが発覚した。TACEでは、レボフロキ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E7A7C6EF345C37D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右殿部から右大腿にかけて帯状疱疹が出ている患者に対し、ゾビラックス点滴静注用250mgを大塚生食注2ポート10...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H293A0E31D8510D40
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
COVID‐19肺炎で人工呼吸器で呼吸管理をしている患者に筋弛緩薬を使用する指示があり、薬剤部より取り寄せた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A107C98A693AD95
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食直前のインスリン（グラルギン）を看護師2名で確認中、使用期限が4週間であり6月25日で切れていることが判明...
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