事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0116294235951D37
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
せん妄状態であり定期でレスリン内服していたが、傾眠傾向強く、2/5よりレスリンが頓用での内服に変更となった。眠...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03F28507AA857F9D
報告年:2021
事例の概要:検査
事例の内容
2021/4/22階段10段目より転落して受傷。後頚部痛、左上肢のしびれ、左肩痛の訴え出現し、救急搬送。Xp,...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04605ABE78BB8CF4
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
左上葉肺癌による呼吸状態悪化で挿管管理中の患者。深夜帯受け持ち実施中、4:00頃から声漏れがあり、Spo2:8...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H051A835D7DAD28E8
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
右局所進行乳癌でリンパ節転移、肺転移、肝転移、骨転移(Th9脊髄圧排)、両下肢麻痺の患者(医師も歩行が出来る状...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0645220A4DA2746E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
腎血流量量増加目的で、医師がドパミン塩酸塩点滴静注液600mgを2ml/hでオーダー。看護師2名は、初めて使用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0734670292037577
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
オキファストの投与スピードの間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08ED1D5F38D0A857
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
前日のカンファレンスで中止することになっていた導尿を実施してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DCB948D8C74E8EF
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
誤配膳 ムース食⇒ブレンダー食主食 摂食嚥下介入
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F29AF026AC3E2A0
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
ERCP後であり腹痛持続しておりベッド上に臥床傾向となっており自己にて尿器で排泄していた。「ベッドから降りたん...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1400F8BD605280DE
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
18時40分頃、5東の國司看護師よりA様に、そばアレルギー対応ができていないと連絡があった。 患者さんは12/...