事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD79E55D3B2D9C546
報告年:2021
事例の概要:その他
事例の内容
4/7に小腸壊死のため緊急手術を施行した患者。入院前から人工鼻を使用しており、術中にスピーチカニューレから気切...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4BC4EA7F8BD54A92
報告年:2021
事例の概要:検査
事例の内容
患者取り違え B様の採血管でA様の採血をした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0645220A4DA2746E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
腎血流量量増加目的で、医師がドパミン塩酸塩点滴静注液600mgを2ml/hでオーダー。看護師2名は、初めて使用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF5A71D4BF995ED45
報告年:2021
事例の概要:輸血
事例の内容
4/21 3時検査科より輸血の認証の件で連絡があり。受け持ち看護師Aは休憩中であり、当事者で輸血の認証画面を確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9836015370C5FBB7
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
末梢点滴施行中の患者。自己抜去予防のため包帯で刺入部の保護を行っていた。午後の検温時右下肢点滴刺入部の確認を行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20E95F5F3CF50F53
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
他患者より吐いているようだと報告あり。トイレで嘔吐している音が聞こえ声をかける。「大丈夫です」と話しなかなかド...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB0E801BF8B0302D3
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者はせん妄であった。窓を全開にした状態で、窓際にあるソファのうえに患者が立っているところを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF08C9117B8DD1675
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
11/17 4:40 物音がしたため訪室すると、患者本人が床に仰臥位で倒れているのを発見した。 全身状態の観察...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB7CB5C48C774D5B6
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
左大腿骨転子部骨折で入院中の患者。認知症、難聴あり、OPE後8日目。2人部屋入院中。自殺しようとしていた とこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8EB561DE923308B3
報告年:2021
事例の概要:その他
事例の内容
外来でDrより本人にい聞いたところ、アレルギーなしとのことでOPになった。手術前、イソジンで消毒していると患者...