事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
293件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0011840D97FF0E33
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
17時過ぎに日勤帯から準夜帯へ呼吸器設定の申し送りをした際に朝の申し送りではSIMV＋PSであったがPS／CP...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0095157F93BD9C12
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者使用後、CE室へ返却されたメラサキュームを点検後、在庫管理する。貸し出す際に、後壁のコード巻き付け部品の破...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01FFDD197D0ED5ED
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ALSでと当院フォロー中の方。 1／5NPPV導入評価目的で入院。 入退院を繰り返しており、前回退院時に訪問診...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0252262613EC25A6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
報告者が朝の呼吸器使用者ラウンドチェックにおいて、B3病棟で呼吸器（NKV‐330）のチェックをしたが、加温加...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H029DAD284A2CA931
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
TKA OPの器械出しを引き継ぎ、OP終了後、針・器械カウントし、針の数をカウントしながら、針とメス刃を針ボッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H038BCD4CDDB7E455
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午後、人手が足らずHD室へ助勤へ行く。透析患者のチェックを行いHDを開始しようとした。透析指示、電子カルテを確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0414AE3FF30E1D9E
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
開腹手術前に審査腹腔鏡を行おうとカメラをセッティングした際、画面隅に影を確認。カメラレンズの破損が発覚した。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H052047812BD0912C
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当該患者の前の手術でヘスを誤って二つ出した。外回りの先輩看護師から、次の人のところに移しておいてと言われ、手術...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H063C4ABE04FA1986
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当該日、責任番として勤務していた。 朝入室患者のラウンドを行った際、当患者のNHFの温度表示が39.1℃であっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06848B6B13658AD1
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
4ｍｌ／ｈの指示を、15：00交換時、5ｍｌ／ｈで追加した。18：00のロング日勤者が気付き、ダブルチェック後...
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