事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFB08FDB615DA99B7
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
KDd療法2コース目day1の患者。本来56mg/m2で投与しなければならなかったが、レジメンマスタが20mg...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCBE7703E64AD5E1A
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
・開通を行ったが1剤未開通だった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H204038624713B87A
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師は処方を行い「病棟に届き次第内服」とした。 夕食事内服の予定であったが、処方は朝1回とあり、「届き次第内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H009CE5B159784308
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
血糖コントロールのため、食前DX・スライディングスケール施行している患者。血糖測定の指示を確認したが、昼食前D...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H299895F8AF4DAEC2
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
アルツハイマー型認知症、DM退院調整目的にて他院より転院の患者。退院後の自己管離ができるよう、薬カレンダーを使...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39C9D86A1B6D09F6
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
4月上旬に便の排出があまり良くなく大腸内視鏡検査を行なう。申送りの際麻薬がない事がわかり、その日の先輩看護師に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBC6183CCE170C98E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
禁食中のため点滴キープで投与していた。2時更新した後3時ごろ記録を記載しようとカルテを開いたところ前日18時ご...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFF379C37BCB7056D
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素チューブがチューブ間の接続が外れていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7E8844D2DE632AE7
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時の利尿剤の指示があり、薬剤部から払い出されていた。指示量で投与し、無くなり次第更新する薬剤と一緒のかごに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1505C304A81A0157
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期内服処方の切り替えタイミングでの事例です。 内服取り出し練習をしている患者。 酸化マグネシウム錠と他に6種...