事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
44件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AADFBB98267C904
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析終了後、車椅子から立位で体重測定を行った。入室時体重が94.2kgで、除水量は0.9Lであったため、93....
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F1EC6CD2BDC58AB
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＢＩＯＴＲＯＮＩＫ社製の植え込み型心電計（ＩＣＭ）ＢＩＯＭＯＮＩＴＯＲIIIが植え込まれた患者様で、ＭＲＩ撮像...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14280E7CB687A74B
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
沐浴時や移動時は酸素ボンベ２Ｌ使用の指示がある児。 酸素ボンベ２Ｌに設定し確認してもらった。担当看護師が酸素ボ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EF403B9F61764F7
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡胃切除術の外回り看護であった。早めにカウントにとりかかりたい気持ちも分かるため、再度ガーゼを合わすことを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H214507459DBCAA1D
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者家族より受付に、患者さん容態を見てほしいと言われ看護師二名で対応。患者さんの酸素ボンベが空になっており、パ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H220AF2D8DF15EE27
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素量不足を考慮した上で予備用の酸素ボンベ1台を用意し循環器内科研修医1名、歯科口腔外科医師2名とともに出棟し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H267D1475D9BB5C22
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・硝子体注入の際、注入用注射針は30Gをつけなければならなかったが、26G針をつけ医師に渡し患者に使用した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D59CFB141C16CEB
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
セット展開時、清潔ライトハンドルを準備し忘れていたが、そのまま気付かずに手術が始まった。しかし、途中で執刀医か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E8C11DAD4EEB6B1
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2021年1月19日15時リハビリ室にて心臓リハビリテーションを同時に7階病棟のA患者、6階病棟のB患者の2人...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C68B80C276578C3
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ECUMにおいて血流量100ml／分のところ150ml／分で指示を出してしまい、実行してしまった。
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