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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3622D86D7E7E2B5A
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
11時04分よりパクリタキセル投与開始していた。左前腕に末梢ライン挿入されていたが、前回の治療による血管炎の痕...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4FFF2D07EB176A4C
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
2021年3月19日に外来化学療法のため来院。主治医より治療可の指示があり、集学センターで抗がん剤治療を開始し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5BD3DD393F99659B
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
右乳癌術後、ddEC治療の患者。13:2エピルビシン投与が終了し生理食塩水に繋ぎかえ開始直後より、患者から点滴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H73A04564CB925F13
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
抗がん剤血管外漏出。直腸癌にてオキサリプラチン施行中の患者。開始90分後に左正中の点滴刺入部の痛みを訴える。刺...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAFB3F610B9623CDD
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
イストダックス投与開始から12分経過(約25ml投与)したところで、左前腕の刺入部に腫脹があり主治医、皮膚科当...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB315C4F8E2852B07
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
進行胃癌に対して外来化学療法中の患者。診察後、左前腕へ末梢点滴ルートを確保しHER+SOX療法を開始した。エル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB60081DC4DEEB4CC
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
上行結腸癌に対して化学療法中の患者。診察後、左前腕へ末梢点滴ルートを確保されBEV+XELOX療法を開始した。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC47BEADE18C8C623
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
左前腕24Gスーパーキャスでルート確保し化学療法開始した。パクリタキセル投与中にトイレ歩行し、戻った後に点滴再...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCCCA0139302038AA
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ナベルビン投与開始直後に点滴刺入部周囲が数cm腫脹し、血管外漏出の可能性が疑われた。皮膚科当番医に診察依頼ステ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDBA0EEF362B7CBCF
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
準夜分の抗生剤終了後、末梢点滴を抜針した。ナースステーション内で点滴支柱を見た他の看護師から指摘され、指示では...