事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFBF06B9F5A9FA563
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時より左トラベクレクトミー手術予定のため8時半から術前点眼開始したが指示の日付け間違いにより、薬剤の誤薬が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD72DA420185BDBFE
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時にソルデム3A500mlが24時間で臨時オーダーされていた患者。点滴を作成時に12時間で投与だと思い込み...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB6420C4D94627449
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
食道癌に対して放射線療法、化学療法施行中である。15日に化学療法施行予定のため、本日の11時よりソリューゲンF...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9494F6A67937B388
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
認知症の既往があり、術前血糖コントロール目的で入院している患者。入院初日でインスリン注射指示が出ており、指示を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF9EF415D9AA44E11
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
4月8日の朝よりプレドニン5mg20錠分2で内服開始している。4月11日の昼までの処方であるが、朝の分で残薬が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA2D7CDEEF4A885F3
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
DOC+PER+HER初回投与の患者でハーセプチン初回投与を開始した。パージェタからハーセプチンへ更新し点滴開...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0ABB469742D338C3
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
DOC+PER+HERのレジメンでハーセプチン初回投与であった。ドリップアイで170mL/hで開始予定であった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H85EC76F3733911D1
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
2時24分、ナースコールあり訪室すると、患者より「点滴のところ痛い。肩から腕にかけて痛い」と訴えがあった。末梢...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD6E439C9EA65E6C6
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
PVCフリーの衛生材料の使用
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17378EB5C6EFADD6
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後の内服薬配布を担当していた。17:30頃夜勤者より昼食後のカルボシステイン500mg1錠と酸化マグネシウ...