事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD23DFB627C820492
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
直腸癌のリンパ節転移・肝転移あり化学療法を行っている患者。3/30 FOLFILI+Rmab21クール目目的で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAA94A8BE093C9E4E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
同僚看護師が輸液ポンプのアラームに気付き訪室。12時交換の点滴が6時の時点で完了になっており、流速21ml/h...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7979756396C04F87
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
21日にインチャージ、処方箋で患者氏名、用量、薬品名を確認し処方された指示薬を看護師2名で配薬ケースに付けた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F81E452AC929189
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
発熱と手足の不随運動出現し緊急入院となった。内服の指示で、プラビックスとグリメピリドは中止となっていた。 入院...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H406789369CB4BDCA
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
指示簿にイグザレルトの休薬指示があったため、もう一つ内服しているクロピトグレルについて内服確認する。主治医より...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA84137396E40170F
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
3時のモニターチェック時に、モニターの電源が切れているのを指摘された。電源を入れ、ゆるみ・接続を確認し直し経過...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD342B28C92968E54
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/11から中止指示がでていたが、処方箋にはその旨記載があったが、薬がBOXに入ったままになっており、総合にも...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2517C299624ECFBE
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
1月25日定期処方あり、日勤リーダーは他のスタッフに薬剤確認を依頼した。準夜帯への申し送り時に薬剤確認ができた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE1306A3F75AC047D
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
休日時の持参薬鑑別。ウリアデック錠40mg1日量0.5錠ところ1錠と鑑別書に入力した。1月20日の調剤時に、調...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H503FE413003C3E6D
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
アモキシシリン調剤するところにオーグメンチンを調剤して 薬袋にいれてしまった。 思い込みを行い処方箋をよく確認...