事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
207件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC21B5274A3188FD6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
アクシス上の呼吸器指示と実際の設定の違いがあったことを見落とした。１６時台に医師が呼吸器設定を変更しながら児の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A11EA8FB6D1208C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オメプラールの点滴がいっていたが、ラベプラゾールNa錠も内服してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C4064D8BC850E85
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
23時前に内服カートの確認をしていると隔日投与の眠前のレボフロキサシン500mg0．5錠がセットされていなかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE8FA836EEE6CF77A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
慢性心不全、クッシング症候群の精査目的に入院。入院中に高用量DEX負荷試験の実施される予定であった。指示簿上、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB6539F077B645A75
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
一次的な過量、過少投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CB44C2470F848AA
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCC0B37DA3EAB7B49
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
単位間違い 病条件付き指示30ｍｇ⇒棟ストック60ｍｇ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE9D2E57630CB2DB3
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
（日勤帯で入院した方）22：00頃になり、高カロリー輸液が末梢投与されている事に気付いた。すでに準夜帯は17：...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C98FCB283C6BB7C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
寝る前センノシドを内服中。排便なく便秘時の指示アローゼン顆粒をリーダー看護師とダブルチェックし内服させた。その...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DC3BF7DFABB4683
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
22時50分眠剤内服の希望あり、不眠時指示薬のベルソムラ１５mg錠1錠与薬。与薬後に入院処方のコストを取ったと...
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