事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
390件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A543FC4086614D5
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
呼吸障害と炎症反応上昇のため、抗菌剤をＶＣＭ＋ＭＥＰＭにエスカレーションすることにした。医師１がＶＣＭ投与良を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CA24FCD79D579BA
報告年:
2021
事例の概要:
その他
事例の内容
当該患者のカルテ確認中に他患者の件で話をしており、そのまま当該患者の医師宛に黄棒を立ててしまいオーダーが出た。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H85FA645EEE73A8CB
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤準備用のトレーの中でアンプルがカットされたフェンタニル０．１ｍｇ／２ｍｌ １Ａが倒れ、アンプル内のフェンタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD72DA420185BDBFE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２時にソルデム３Ａ５００ｍｌが２４時間で臨時オーダーされていた患者。点滴を作成時に１２時間で投与だと思い込み...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H028349519F928212
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オメプラールの点滴がいっていたが、ラベプラゾールNa錠も内服してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9A2B25F3DB10CFC8
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
PVCフリーラインの未使用
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D8BA61E5B03C2BA
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
20時頃A氏に38度台の発熱あり。発熱時指示よりアセリオ１袋を使用した。その際に「アセリオ注(体重50KG未満...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3895CB2D3C8DCFC4
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
分娩セット清潔野の中に不潔操作されたと思われるものが入っていた 分娩セット使用時に、事前に準備された分娩セット...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H191A2F15F98E076A
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
発熱、SPO2低下あり搬送されてきた患者。酸素化不良のため酸素経鼻１L開始していた。放射線科より胸部CTに呼ば...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H96736B46CCFA701E
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
膝関節症で入院中の患者。歩行器自立間近の方。車椅子自走の許可はあるが、車椅子の操作ができないとのことであまり動...
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