事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF2FC24427E0E8449
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腸腫瘍に対して5/13内視鏡的粘膜下層剥離術を施行した患者。ESD後、持参薬のファモチジンが5/14の夕食後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEAB9A4964E0D3DB2
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ステプティ除去忘れ 尿道バルーン固定忘れ19:40手術から帰室。申し送られた左前腕末梢点滴部位と尿道バルーン内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD4815D5E11A5A7AE
報告年:2021
事例の概要:その他
事例の内容
当患者の縫合処置の介助後、別患者のカルテに当患者の記録を入力した。保存後、医師より患者間違いの指摘があった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AB1747D042FAD7E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
転棟先の看護師が夕食後の配薬をする際に朝食時のエリキュース1錠が薬袋に残っているのを発見する。転棟先の看護師が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24010AA13B8358A4
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後薬与薬のために訪室すると、薬ケースにセットしてある薬を患者自身ですでに内服していた。ケースを確認すると、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD8E490F1983DBF2E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
腹膜透析を施行している患者。腹膜炎の診断で加療中。自宅では内服薬を自己管理しており、自宅同様一包化で処方して自...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H99C8FC18EF165E97
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
エリキュース5mgが1錠薬袋残っているとナースコールあり。 4/5夕から7日分処方されているため、4/12朝で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9494F6A67937B388
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
認知症の既往があり、術前血糖コントロール目的で入院している患者。入院初日でインスリン注射指示が出ており、指示を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD01269401646A498
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルデム3Aが17時に投与予定であった。A看護師は17時頃前回の輸液が終了する見込みであるとぺア看護師から申し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H599D8DFA9505610F
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食前ライゾデグ8単位固定とリスプロでインスリンスケール指示あり。看護師がインスリンスケールをライゾデグと思い...