事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H42A16FF51DC5DE41
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/6日勤帯で5/7朝からの持参薬をセットした際、16時のにセットするリーゼに寝前のマイスリーをセットしてしま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD7DA59F3F7F85674
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
カルバゾクロムスルホン酸ナトリウム水溶液を20ml/hで持続投与している患児。地下へ買い物に出かけたいとのこと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H55B82D9F61954187
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/7よりTSー1内服となっており、4/7の夕食後の分は前回中止となり残っていたTSー1を内服し、翌日からは4...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H204038624713B87A
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師は処方を行い「病棟に届き次第内服」とした。 夕食事内服の予定であったが、処方は朝1回とあり、「届き次第内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H009CE5B159784308
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
血糖コントロールのため、食前DX・スライディングスケール施行している患者。血糖測定の指示を確認したが、昼食前D...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7E8844D2DE632AE7
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時の利尿剤の指示があり、薬剤部から払い出されていた。指示量で投与し、無くなり次第更新する薬剤と一緒のかごに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1505C304A81A0157
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期内服処方の切り替えタイミングでの事例です。 内服取り出し練習をしている患者。 酸化マグネシウム錠と他に6種...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB2DB0DD847A1F678
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
配合変化の配慮
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBBF6724A7A53D155
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
メラサキュームの設定
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H185E9CBDF3AEF4BE
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬 遅延