事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HADD85A9FB4FACB11
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日、DTIC7クール目を施行する患者であった。ダカルバジンの投与前にグラニセトロン+デキサートの投与があった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9AE836AA9D078DF9
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
13:30 12時−18時に点滴が訪室時落ちきっているのを発見する。バイタルサイン著変なし。主治医に報告し点滴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H842B532391D47E5B
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
COVID−19肺炎で緊急入院の患者。ERで対応後、他看護師が入院前に患者Aに私物を返却している時、患者私物を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFB08FDB615DA99B7
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
KDd療法2コース目day1の患者。本来56mg/m2で投与しなければならなかったが、レジメンマスタが20mg...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A583A89196E6B06
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
キューサーの先端にかけがあることを洗浄室のスタッフより指摘ある。使用前よりかけがあり、術前後で変化がないことを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA2D7CDEEF4A885F3
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
DOC+PER+HER初回投与の患者でハーセプチン初回投与を開始した。パージェタからハーセプチンへ更新し点滴開...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0ABB469742D338C3
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
DOC+PER+HERのレジメンでハーセプチン初回投与であった。ドリップアイで170mL/hで開始予定であった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCFDC8361DB720172
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
もともと他院から処方されていたうつ薬・睡眠剤の内服を入院中も持参薬で内服中。処方がなくなり、持参薬を母が持って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9809202916A408BC
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
院内入院処方は、医療事故防止の観点から院内の内規で10日分までの処方となっている。 手書き・オーダー問わず10...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9A9B92FEF0BF83EC
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心原性脳塞栓症のリハビリ目的にて入院した患者。摂食障害のため胃瘻造設し、半固形注入食を加圧バッグ(薬剤科より借...