事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE4413FE55B49F2E0
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
酸素マスクで15L投与中であり、意識レベルI−3〜II−10。また難聴あり、意思疎通にムラがある患者。日勤帯で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30FD1E0F37C810AB
報告年:2021
事例の概要:検査
事例の内容
受け持ち看護師は患者A(翌日HoLEP施行予定)と患者B(翌日RALP施行予定)の入院を担当した。患者AのHo...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H883E554A557F634C
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
多発性骨髄腫に対し、KdD療法を施行している患者。本日4月14日KdD療法の2サイクル目day1であった。1サ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB6420C4D94627449
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
食道癌に対して放射線療法、化学療法施行中である。15日に化学療法施行予定のため、本日の11時よりソリューゲンF...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H795BAAE8597E786D
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
DLBCLに対して化学療法を行なっている70代男性。自宅では内服薬自己管理行なっていたと話す。4月7日にプレド...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5053A054478E6674
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
カルボシステイン・アンブロキソールの混合水剤で、分2だが分3の目盛で作成されていたのを気ずかず監査し払い出して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF72A0ADB35999C49
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院処方とし、鎮痛剤が処方されていた。内容と氏名を確認し、患者に手渡した。しかし、他患者の薬袋も重なっており、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC03CD125318B1588
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
3月31日より食事再開しており、5割〜8割程度摂取することができているため、4月1日よりグリミクロン、ボグリボ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD69C2B73462E6494
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は術後、腸蠕動が弱く生食100+パントシン1Aの指示が出て5日目だった。看護師は、情報収集の際にパントシン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCBE7703E64AD5E1A
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
・開通を行ったが1剤未開通だった