事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE11303DA98429BB3
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ネーザルハイフロー装着中の患者。カルテ確認時の指示は流量40L/分、FiO2:40%の設定だった。医師診察後に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5CB670A16BE44881
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
腰部脊柱管狭窄症に対してカロナールを定期処方されていたが、肝機能障害のため5/11より中止。代替薬としてトラマ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE04E37B31988E995
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
右眼の緑内障の治療のため入院。手術によって中断できるはずの緑内障内服薬(ダイアモックス)を術後・退院後も継続し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7A92C7DFABA51BA9
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェロ・グラデュメット1錠を朝食後に内服できておらず、翌日朝に配薬忘れが発覚する。医師からは経過観察の口答指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFBF06B9F5A9FA563
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時より左トラベクレクトミー手術予定のため8時半から術前点眼開始したが指示の日付け間違いにより、薬剤の誤薬が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C60472DBBB5AB3D
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方薬管理方法レベルDの患者。5/6朝食後薬配薬時、前日の朝食後薬のサムスカが薬袋に残っているのを発見する。主...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF9EF415D9AA44E11
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
4月8日の朝よりプレドニン5mg20錠分2で内服開始している。4月11日の昼までの処方であるが、朝の分で残薬が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7FCA6844AB8C8D2B
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法副作用で手のしびれがあったが内服薬は自己管理できていた。化学療法翌日から内服予定のイメンドカプセル80...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H457F4DC8679E8B31
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻酔科医師がCVを挿入している間にソル・メドロールを溶解した。薬剤を1人で認証し、薬剤を麻酔科医師に渡した。手...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFFC4D55CCD3B63B7
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
4月1日から7日分朝にタケキャブが処方されていた。4月6日に翌日1日分(4月7日)の薬を分薬した際に、タケキャ...