事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
301件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/31
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C39CD6DF9330511
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＯＶＩＤ−１９肺炎にてステロイド療法を行っている患者。「朝」にインスリン グラルギンＢＳ注５単位の注射指示あ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8FEAA209A8A15227
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
認知機能低下あり、内服管理レベルＣ３の患者。５／１２朝食前薬を取り出していたところ他患者のナースコール対応で病...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H338CC2CE2E773765
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
間質性肺炎に対しプレドニゾロンを朝・昼食後にレベルＡで内服管理している患者。翌日よりプレドニゾロンが減量となる...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H795CBB2A1438D56A
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
４時よりインペラ位置波形がフラット波形となった。機器は正常に作動し、患者のバイタルサインは変化無し。循環器内科...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H902A8C0EEC3B7DD9
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Gaia指示簿で看護師2人で照合し、生食60mL＋KCL30mEqを作成した。点滴を作成した時点で投与経路がC...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAE182889A5B4E6FC
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
末梢ラインのルートがはずれており、ラシックスが2時間投与されていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A1C5DA7B7D8EF07
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カルボシステイン・アンブロキソールシロップが朝夕（分2）7日分で処方されている。朝の配薬時に看護師2名で内服薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC554FA087FAB5D7B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術当日の朝分の内服を渡したが持参の内服薬を既に飲んでおり、その持参の朝薬に手術日内服禁の降圧剤が含まれていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6AD6A77409B58291
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖尿病性ケトアシドーシスで入院中の患者。指示簿に血糖測定3検とインスリン注射：4／11ヒューマリンR朝3単位皮...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46AE46A198A19560
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過少投与
▲
page
top