事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4DA5D02DCFA0E3D6
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
0:00−2:00の抗生剤(タゾピペ配合静注用4.5+生食100ml)の指示があり、夜勤入りの点滴確認時に確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7BE533008EFD87BC
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
4時巡視時、ラシックスの残が21mlで、昨日11:38に更新しており投与時間と残量が比例していない事に気づく。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4D4F4BC1118DA947
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30756F6ED728D4C9
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
11/11 4:20頃訪室すると、11/11 10時までの点滴が早落ちしており、全量投与されているのを発見する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD4F0E1C99C91BCCC
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
11/11 4:20頃訪室すると、11/11 10時までの点滴が早落ちしており、全量投与されているのを発見する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB95B3471900BE857
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
5時20分頃、検温のため訪室し、経過表に記載している、右胸に貼付のフェンタニルテープ4.2mgを確認するが、貼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF08C9117B8DD1675
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
11/17 4:40 物音がしたため訪室すると、患者本人が床に仰臥位で倒れているのを発見した。 全身状態の観察...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF3AA27ABA2B3FBDD
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕分の内服確認をしたが、○月28日 夕より木曜夕から の定期までの一日分の処方がないことに気づけずにメマンチン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC05288E56985B340
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
家族より認知症の可能性があると情報を得ていた。3時より右シーネを外す行動がみられたため、両上肢の抑制を開始した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12F2BEFDFB91EDCE
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
出血性胃潰瘍に対して2/26よりタケキャブ処方されており、看護師配薬で内服していた。3日午前4時頃、6階西病棟...