事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
97件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/10
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H85EC76F3733911D1
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2時24分、ナースコールあり訪室すると、患者より「点滴のところ痛い。肩から腕にかけて痛い」と訴えがあった。末梢...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBC6183CCE170C98E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
禁食中のため点滴キープで投与していた。2時更新した後3時ごろ記録を記載しようとカルテを開いたところ前日18時ご...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFC17F5D55AB9B244
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
4／2 3時すぎ、受け持ち看護師が休憩のため代わりに患者を受け持った。 その際、『頻脈なのでビソノテープを貼っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H999F1781487B0721
報告年:
2021
事例の概要:
検査
事例の内容
3時10分頃、緊急検査室に手術室から、冠動脈バイパス術を行っている患者Aの検体4本（血液ガスおよび一般検査3本...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF5A71D4BF995ED45
報告年:
2021
事例の概要:
輸血
事例の内容
4／21 3時検査科より輸血の認証の件で連絡があり。受け持ち看護師Aは休憩中であり、当事者で輸血の認証画面を確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DCD50AD194B0716
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は深夜帯の受け持ち看護師をしていた。ソルデム３Ａ輸液を４２ｍＬ／ｈで滴下していたが１時３０分の時点で３時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1814C0E456E19FF7
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
感染性胃腸炎にて点滴施行中の児。点滴交換時間前に、ソリタＴ１のラベルのミキシング施行。その後ソリタＴ３にソリタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H240E0954E435586B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２時のｉｎ／ｏｕｔバランス測定の際、計算間違い・見間違いにてマイナスバランスに転じていると勘違いした。一般指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6BDB01B1D3F7D718
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ビオスリー配合錠の残薬がないことを深夜帯勤務者が発見する。発見した日が午前中での退院であったため、朝食後の内服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA05B7DD7A5F2F202
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
小児の入院付き添い中の母親より、サチュレーションモニターの内線が露出しておりこの状態で適切に計測できるのか？と...
▲
page
top