事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H74EB9DE3C14F7E84
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
末梢点滴を留置中の児。0時の点滴交換の際に基剤をソルデム3AG40ml/Hからビーフリード40ml/Hに変更し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H81691B441AF6BEF4
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
1時の巡視のため訪室した際にビソノテープを自己にて除去しているところを見つけた。ビソノテープは左胸部に貼付され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3988939954ADE8AA
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H728DBE29C8094135
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は毎週水曜日にフォリアミン錠を内服していた。●/22(月)20:30患者は翌日●/23(火)朝分の内服を準...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B34A57C45C1CCC4
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6A61C427D6816B62
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
1:20排尿訴えがあり、担当看護師は休憩中であったため、他看護師が訪室すると末梢点滴が逆血しており、点滴本体を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3E75EB5A9117B0D0
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤帯にて腹腔鏡下肝部分切除術の術後を受け持った。患者は末梢ルートよりソルデム3A1000ml+アドナ50mg...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19D535D0117ED626
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
救急よりヘパリン2.0ml/hで投与しており、17時頃、病棟に患者が入院となった。「入院後準備でき次第分より、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H471A7EE2026B7DC8
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
パーキンソン病で入院しており、自殺行為やせん妄が見られており、腹部ベルト、肩ベルト、両手グリップを使用している...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6B12E424FD21DEE8
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
イレウス管を留置し、HAMAで持続吸引をしていた。3/5に手術施行しICU入室、3/8にICUを退室となった。...