事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
635件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC21B5274A3188FD6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
アクシス上の呼吸器指示と実際の設定の違いがあったことを見落とした。１６時台に医師が呼吸器設定を変更しながら児の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A543FC4086614D5
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
呼吸障害と炎症反応上昇のため、抗菌剤をＶＣＭ＋ＭＥＰＭにエスカレーションすることにした。医師１がＶＣＭ投与良を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD4815D5E11A5A7AE
報告年:
2021
事例の概要:
その他
事例の内容
当患者の縫合処置の介助後、別患者のカルテに当患者の記録を入力した。保存後、医師より患者間違いの指摘があった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42A16FF51DC5DE41
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５／６日勤帯で５／７朝からの持参薬をセットした際、１６時のにセットするリーゼに寝前のマイスリーをセットしてしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H842B532391D47E5B
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
ＣＯＶＩＤ−１９肺炎で緊急入院の患者。ＥＲで対応後、他看護師が入院前に患者Ａに私物を返却している時、患者私物を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H338CC2CE2E773765
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
間質性肺炎に対しプレドニゾロンを朝・昼食後にレベルＡで内服管理している患者。翌日よりプレドニゾロンが減量となる...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD7DA59F3F7F85674
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カルバゾクロムスルホン酸ナトリウム水溶液を２０ｍｌ／ｈで持続投与している患児。地下へ買い物に出かけたいとのこと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H902A8C0EEC3B7DD9
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Gaia指示簿で看護師2人で照合し、生食60mL＋KCL30mEqを作成した。点滴を作成した時点で投与経路がC...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7FCA6844AB8C8D2B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法副作用で手のしびれがあったが内服薬は自己管理できていた。化学療法翌日から内服予定のイメンドカプセル80...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H015D9735245EB404
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4月4日の夕方の薬準備時にフロセミド、アルダクトンの処方とGaiaの指示があっておらず確認したところ、4月3日...
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