事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
1069件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C60472DBBB5AB3D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方薬管理方法レベルＤの患者。５／６朝食後薬配薬時、前日の朝食後薬のサムスカが薬袋に残っているのを発見する。主...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H599D8DFA9505610F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食前ライゾデグ8単位固定とリスプロでインスリンスケール指示あり。看護師がインスリンスケールをライゾデグと思い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H457F4DC8679E8B31
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻酔科医師がCVを挿入している間にソル・メドロールを溶解した。薬剤を1人で認証し、薬剤を麻酔科医師に渡した。手...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5053A054478E6674
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カルボシステイン・アンブロキソールの混合水剤で、分２だが分３の目盛で作成されていたのを気ずかず監査し払い出して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD69C2B73462E6494
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は術後、腸蠕動が弱く生食100+パントシン1Aの指示が出て5日目だった。看護師は、情報収集の際にパントシン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBEC00DCD2B136914
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師が朝、患者から「お腹がグジグジするのはロスバスタチンのせいと思って昨夕、薬を服用しなかった」と報告を受け...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39C9D86A1B6D09F6
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4月上旬に便の排出があまり良くなく大腸内視鏡検査を行なう。申送りの際麻薬がない事がわかり、その日の先輩看護師に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC554FA087FAB5D7B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術当日の朝分の内服を渡したが持参の内服薬を既に飲んでおり、その持参の朝薬に手術日内服禁の降圧剤が含まれていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1505C304A81A0157
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期内服処方の切り替えタイミングでの事例です。 内服取り出し練習をしている患者。 酸化マグネシウム錠と他に6種...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB53BA83FFDCE80AB
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大腸検査時使用予定であったペチジン塩酸塩の注射薬剤を、出棟時持参されなかった。病棟に確認するが、薬剤・伝票が出...
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