事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE04E37B31988E995
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
右眼の緑内障の治療のため入院。手術によって中断できるはずの緑内障内服薬(ダイアモックス)を術後・退院後も継続し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7A92C7DFABA51BA9
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェロ・グラデュメット1錠を朝食後に内服できておらず、翌日朝に配薬忘れが発覚する。医師からは経過観察の口答指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8FEAA209A8A15227
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
認知機能低下あり、内服管理レベルC3の患者。5/12朝食前薬を取り出していたところ他患者のナースコール対応で病...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD72DA420185BDBFE
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時にソルデム3A500mlが24時間で臨時オーダーされていた患者。点滴を作成時に12時間で投与だと思い込み...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30FD1E0F37C810AB
報告年:2021
事例の概要:検査
事例の内容
受け持ち看護師は患者A(翌日HoLEP施行予定)と患者B(翌日RALP施行予定)の入院を担当した。患者AのHo...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H883E554A557F634C
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
多発性骨髄腫に対し、KdD療法を施行している患者。本日4月14日KdD療法の2サイクル目day1であった。1サ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC8A323A230AFA528
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
DLBCLに対して化学療法目的で入院中の70代男性。自宅では自己管理を行なっており、入院中も自己管理継続するこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB6420C4D94627449
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
食道癌に対して放射線療法、化学療法施行中である。15日に化学療法施行予定のため、本日の11時よりソリューゲンF...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H795BAAE8597E786D
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
DLBCLに対して化学療法を行なっている70代男性。自宅では内服薬自己管理行なっていたと話す。4月7日にプレド...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFB08FDB615DA99B7
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
KDd療法2コース目day1の患者。本来56mg/m2で投与しなければならなかったが、レジメンマスタが20mg...