事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
950件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE4413FE55B49F2E0
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
酸素マスクで１５Ｌ投与中であり、意識レベルI−３〜II−１０。また難聴あり、意思疎通にムラがある患者。日勤帯で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFBF06B9F5A9FA563
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０時より左トラベクレクトミー手術予定のため８時半から術前点眼開始したが指示の日付け間違いにより、薬剤の誤薬が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H74EB9DE3C14F7E84
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
末梢点滴を留置中の児。０時の点滴交換の際に基剤をソルデム３ＡＧ４０ｍｌ／Ｈからビーフリード４０ｍｌ／Ｈに変更し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H85FA645EEE73A8CB
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤準備用のトレーの中でアンプルがカットされたフェンタニル０．１ｍｇ／２ｍｌ １Ａが倒れ、アンプル内のフェンタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24010AA13B8358A4
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後薬与薬のために訪室すると、薬ケースにセットしてある薬を患者自身ですでに内服していた。ケースを確認すると、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD8E490F1983DBF2E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腹膜透析を施行している患者。腹膜炎の診断で加療中。自宅では内服薬を自己管理しており、自宅同様一包化で処方して自...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55B82D9F61954187
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4/7よりTSー1内服となっており、4/7の夕食後の分は前回中止となり残っていたTSー1を内服し、翌日からは4...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFFC4D55CCD3B63B7
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4月1日から7日分朝にタケキャブが処方されていた。4月6日に翌日1日分（4月7日）の薬を分薬した際に、タケキャ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF72A0ADB35999C49
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院処方とし、鎮痛剤が処方されていた。内容と氏名を確認し、患者に手渡した。しかし、他患者の薬袋も重なっており、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B097E2263BF680F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日昼食後の殻確認を行うと朝食後に内服となっているランソプラゾール15mg一錠を昼食後にも内服しており、過剰内...
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