事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5CB670A16BE44881
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
腰部脊柱管狭窄症に対してカロナールを定期処方されていたが、肝機能障害のため5/11より中止。代替薬としてトラマ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3CA24FCD79D579BA
報告年:2021
事例の概要:その他
事例の内容
当該患者のカルテ確認中に他患者の件で話をしており、そのまま当該患者の医師宛に黄棒を立ててしまいオーダーが出た。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEAB9A4964E0D3DB2
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ステプティ除去忘れ 尿道バルーン固定忘れ19:40手術から帰室。申し送られた左前腕末梢点滴部位と尿道バルーン内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HADD85A9FB4FACB11
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日、DTIC7クール目を施行する患者であった。ダカルバジンの投与前にグラニセトロン+デキサートの投与があった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9AE836AA9D078DF9
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
13:30 12時−18時に点滴が訪室時落ちきっているのを発見する。バイタルサイン著変なし。主治医に報告し点滴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC6A6DFAF1690E69A
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
保育器の高さを変更する際にシリンジポンプに扉が当たり折れた
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H795CBB2A1438D56A
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
4時よりインペラ位置波形がフラット波形となった。機器は正常に作動し、患者のバイタルサインは変化無し。循環器内科...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE3EC06C90EE6602D
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
Impellaパージ液を看護師にて交換してしまった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H99C8FC18EF165E97
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
エリキュース5mgが1錠薬袋残っているとナースコールあり。 4/5夕から7日分処方されているため、4/12朝で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9494F6A67937B388
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
認知症の既往があり、術前血糖コントロール目的で入院している患者。入院初日でインスリン注射指示が出ており、指示を...