事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF2FC24427E0E8449
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腸腫瘍に対して5/13内視鏡的粘膜下層剥離術を施行した患者。ESD後、持参薬のファモチジンが5/14の夕食後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE11303DA98429BB3
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ネーザルハイフロー装着中の患者。カルテ確認時の指示は流量40L/分、FiO2:40%の設定だった。医師診察後に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C39CD6DF9330511
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
COVID−19肺炎にてステロイド療法を行っている患者。「朝」にインスリン グラルギンBS注5単位の注射指示あ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF9EF415D9AA44E11
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
4月8日の朝よりプレドニン5mg20錠分2で内服開始している。4月11日の昼までの処方であるが、朝の分で残薬が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H85EC76F3733911D1
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
2時24分、ナースコールあり訪室すると、患者より「点滴のところ痛い。肩から腕にかけて痛い」と訴えがあった。末梢...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H299895F8AF4DAEC2
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
アルツハイマー型認知症、DM退院調整目的にて他院より転院の患者。退院後の自己管離ができるよう、薬カレンダーを使...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEB321366C2119C42
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後、服薬カレンダーを準備し患者の所へ持っていこうとした際、朝の内服が残っているのを発見した。翌日、主治医へ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H028349519F928212
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
オメプラールの点滴がいっていたが、ラベプラゾールNa錠も内服してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2AA58D2BB444A093
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
5月9日までシロスタゾール100ミリグラム0.5錠であった 5月10日からシロスタゾール100ミリグラム1錠で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C6344DF71AC36F5
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬