事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7C819E67C6CD27F1
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ＣＰＡ蘇生後。意識障害、右上肢麻痺あり。腸管壊死にて手術施行し術後１０日目の患者。ルート自己抜去予防のため左上...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9B906DBFB9B5EEAF
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
認知低下にて、ミトン装着中であった。リハビリの為、ミトン外していた。理学療法士と看護師で車椅子からベットに移動...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD36C206E45C98A64
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
リハビリ時、喀痰貯留のためリハ科外来看護師に気切から吸引を実施してもらった。吸引直後に両手一杯分の嘔吐を認めた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H847757E2ECFC54DC
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
左右に不動手袋を付け、NGチューブの上にマスクを着けた状態で風船バレーを行っていた際、左右上肢でマスク越しにN...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7FFACF6333E5B34C
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
14:40頃リハビリ終了後、ベッド上背臥位へ戻った後、患者に咳嗽があり「痰を出す」と訴えあり。患者は不動手袋を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12F30F91475D34F3
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
訪室すると胃管が抜けており、ベッドの上に落ちている。 抑制帯は装着されていたが、ずれた状態で装着されており、左...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8FE95B6F2A3F2C6A
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
脳梗塞患者に経管栄養チューブを挿入した。胃泡音確認し、胸腹部のレントゲン写真も確認した。しかし食道下部でコーフ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4DBBE1C0951033C4
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
自己抜去 再挿入？なぜセイラムサンプなのか？ フィーディングチューブでなく
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